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Neoliberalismo, la
reforma del sector salud y mercantilización.
Luis Trombetta
Para Revista topía
La década del 80 en
Latinoamérica es conocida en la literatura especializada como "la década
pérdida", por tratarse de un período marcado por bajo crecimiento
económico y diversos problemas estructurales entre los que destaca la elevada
inflación.
El gobierno de Raúl
Alfonsín, que representaba el sector más progresista de la Unión Cívica Radical,
intentó la reconstrucción del estado en base a la expansión del gasto social en
un contexto internacional desfavorable para las economías latinoamericanas. La
victoria de Ronald Reagan en Estados Unidos y de Margaret Thatcher en Gran
Bretaña inauguró un período de fuerte contracción monetaria en los países
centrales, enmarcada en lo que se conoce como la "revolución
conservadora".
La falta de
financiamiento externo se convirtió en un signo de la década y puso en jaque a
las economías periféricas, en particular a las de nuestro continente.
La política fiscal
expansiva de Alfonsín rápidamente condujo a un cuadro de fuerte déficit fiscal,
dado que los recursos tributarios escaseaban en una economía estancada. Sin
fuentes de financiamiento internas o externas solo dejaba una salida: la
monetización del déficit vía emisión monetaria.
Desde 1983 hasta 1991
Argentina acumula un crecimiento económico casi nulo, un ostensible aumento de
la pobreza urbana y 2 episodios hiperinflacionarios graves entre 1989 y 1990.
La crisis económica solo fue superada con la instauración de la Ley de Convertibilidad en
1991.
En la década del 90 la reforma del estado y el plan de privatizaciones
siguieron las recomendaciones del Consenso de Washington.
El Consenso recomendó
el control del déficit fiscal, la reorientación del gasto público,
modificaciones en el régimen tributario, en las tasas de interés y en el valor
del tipo de cambio, la liberación del comercio y la inversión extranjera, la
privatización de las empresas públicas, la desregulación del mercado y la
seguridad jurídica de la propiedad privada (Casilda Béjar, 2004)
En Argentina se
inició un ciclo de flexibilidad y precariedad laboral que arrasó con muchas
décadas de conquistas en la materia.
La convertibilidad fijó
la paridad cambiaria y la intangibilidad de las reservas del Banco Central, la
dolarización de la economía, la desvalorización del patrimonio público ofrecido
a la venta y el crecimiento de la deuda externa a tasas siderales (Rieznik,
2015).
En 1993 se publicó el
Informe sobre el Desarrollo Mundial “Invertir en salud” con recomendaciones sobre
política sanitaria elaborado por el Banco Internacional de Reconstrucción y
Fomento / Banco Mundial, la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las
Naciones Unidas para la
Infancia (UNICEF) y otras instituciones y organismos
bilaterales.
El BM propuso mejorar
el entorno económico de las unidades familiares, reorientar el gasto público en
función de costos y eficacia y facilitar la mayor diversidad y competencia en
el financiamiento y prestación de los servicios de salud (Invertir en salud,
1993).
Los gobiernos
deberían financiar servicios públicos esenciales de bajo costo, la
descentralización administrativa y presupuestaria estatal, transferir y
fortalecer el mercado de seguros privados, dirigidos a controlar el gasto
público.
El BM recomendó reducir
el gasto público en establecimientos de nivel terciario, en la formación de
especialistas y en las intervenciones que aportaran escasa mejora en relación a
los gastos generados.
Alentó la
privatización de servicios no incluidos en los esenciales, la competencia en la
provisión de servicios clínicos, suministros de insumos y medicamentos, en el
marco de una apertura económica internacional, liberada de las trabas
nacionales (Invertir en salud, 1993).
En 1997 la OPS publicó un documento de
cooperación ante los procesos de reforma, en la misma orientación del BM.
La OPS señaló que “la crisis de la década anterior y los
procesos de consolidación democrática en los 90, la modernización del sector
público y la recuperación de la actividad económica, afectaron directamente al
sector salud, originando un proceso de reforma orientado en el reordenamiento
económico, el gasto público, la búsqueda de eficiencia, efectividad y
sostenibilidad, la respuesta a los cambios demográficos, epidemiológicos,
tecnológicos y culturales”.
La reforma del estado condujo a
la privatización del sector de las empresas y servicios públicos, incluyendo el
sector salud.
“El aumento de la eficiencia y la efectividad en la
producción de los servicios públicos (entre ellos los servicios de salud) es
una de las razones aducidas para justificar los procesos de reforma”, redefiniendo los modelos de
atención (integralidad, desconcentración, atención ambulatoria de base
promocional y preventiva), y los servicios básicos de prestaciones en función
de los perfiles epidemiológicos y la disponibilidad de recursos, es decir de
los costos.
La OPS observa que la reforma introdujo
la reestructuración de los hospitales públicos como empresas de servicios con
autonomía de gestión y capacidad de recuperación de costos.
La transferencia al sector
privado y el gerenciamiento del sector público, respondieron al insuficiente
financiamiento público, introduciendo el arancelamiento, la recuperación de
costos y fórmulas de complementariedad entre el aseguramiento público y
privado, es decir la tercerización de servicios (OPS, 1997).
La reforma del sector
salud
A partir de 1978 la política
sanitaria a nivel mundial, fue signada por la Conferencia de Alma
Ata, patrocinada por la OMS
y la UNESCO.
Alma Ata funda el concepto
de Atención Primaria de la Salud
(APS) como la estrategia para enfrentar las inequidades que en materia
sanitaria, diferenciaban a los países según su grado de desarrollo económico y consagra
el Nuevo Orden Económico Internacional (Alma Ata, 1978).
La Declaración señala que “los gobiernos
deberían aumentar progresivamente los créditos asignados a la salud” y “fomentar y apoyar distintas maneras de
financiar la APS,
inclusive por medio de la seguridad social, las cooperativas y los recursos
disponibles en el plano local y comunitario, adoptando medidas encaminadas a
obtener el mayor rendimiento y eficacia posibles de las actividades de salud en
todos los sectores”.
Establece la
limitación financiera y la asignación de los presupuestos a los fines establecidos
en la APS. Propone
la descentralización y la asignación de créditos con límites determinados, la flexibilidad
en la elección de los métodos de financiación e incluye el crédito exterior de
origen bilateral y multilateral (Alma Ata, 1978).
El financiamiento de
la salud ocupa desde entonces un primer plano.
Luego, el
neoliberalismo desplazó los contenidos de la disciplina sanitaria, hacia las
propuestas de transformación elaboradas por entidades financieras: ADEBA
(Asociación de Bancos Argentinos), FIEL (Fundación de Investigaciones
Económicas Latinoamericanas) y el BIRF (Banco Internacional de Reforma y
fomento - BM) (Visillac E, 1996).
En la Propuesta de Reforma del
Mercado de Atención Primaria, elaborado en la 7ª Convención de Bancos Privados,
el sistema de salud debía estructurarse en tres sectores: el Programa Nacional
de Salud, el Sistema de Seguro de Salud y las entidades Privadas.
La propuesta esta
centrada en el modelo de financiación, alentando la participación del sector
privado, restringiendo el gasto público a los sectores de menores recursos
económicos: jubilados y pensionados, indigentes, discapacitados, enfermos
mentales y crónicos (Programa Nacional de Salud) (Visillac E, 1996).
El Sistema de Seguro para
trabajadores autónomos y beneficiarios con cobertura, podría recibir los
aportes desde el Estado, reduciendo el gasto público y transfiriendo los
aportes individuales al sector privado.
Las entidades
bancarias, promovieron la competencia entre prestadores de servicios así como
la diferenciación de la población de acuerdo a la capacidad de pago, el pago
directo, la elaboración de servicios mínimos esenciales y la transferencia de
la garantía estatal de la salud, al sector privado (Visillac E, 1996).
En 1995 fue creado el
Registro Nacional de Hospitales de Autogestión.
El Hospital Público
de Autogestión (HPA) se constituye en el autofinanciamiento a la vez que se
transforma en obra social dependiente, en tanto debe obtener financiamiento
mediante la facturación a las obras sociales (Visillac E, 1996).
El HPA brindó el
marco al Proyecto de Reforma del Sector Salud (PRESSAL), que definía a la salud
como un bien de naturaleza cuasi público, en reemplazo de la responsabilidad
indelegable del estado, al que reserva la función reguladora del sistema de
salud, y propone convertir al hospital público en un regulador de precios en el
mercado de la salud.
El diario La Nación publicó que de los 1153
hospitales inscriptos en el registro de autogestión, 253 están bajo la lupa de la Superintendencia
de Servicios de Salud (SSS) (Eizayaga A, 2000).
Las abultadas
facturaciones al PAMI, suscitaron la atención de la SSS.
Los HPA tercerizaron la facturación a través de empresas que
se quedaron con entre el 15 y 30% de los montos, alentando las sospechas de
sobrefacturación.
El PAMI y las Obras Sociales
habrían sido víctima de maniobras destinadas a incrementar la facturación, por
medio de un mecanismo de presentación de facturas que disparaban un sistema de
pagos automáticos.
El informe de la Auditoría General
de la Nación (publicado
en 2005) del Hospital de Clínicas José de San Martín (UBA), sujeto al régimen
de Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada (Decreto 1494/97), puso de
manifiesto las deficiencias en el proceso de facturación en perjuicio de la
obtención de sus recursos, en su infraestructura y deficiente mantenimiento
(Informe de auditoría, AGN, 2005).
La política de
autofinanciamiento, control y reducción del gasto publico en salud y la transferencia
de fondos al sector privado, se inscribe en los planes de reformas sanitarias,
impulsados por las entidades de crédito local e internacional.
La mercantilización
de la salud
En la planificación
de la salud pública se reemplazó el financiamiento estatal, por la reducción del
gasto del estado y la transferencia de recursos económicos mediante la
contratación directa o tercerización de servicios privados.
De esta manera el
negocio capitalista de la salud, se orientó a la extracción de ganancias de los
servicios de mayor complejidad y de aquellos que brindarían un mejor retorno de
la inversión.
El pago individual de
las prestaciones a través del arancelamiento de servicios que superasen los
considerados esenciales, la facturación a las obras sociales, y la
tercerización, ofrecieron al sector privado el privilegio de la ganancia.
La salud se constituyó
en mercancía y el paciente en un usuario o cliente.
Estructuralmente, en
Argentina co existen tres sectores de salud.
El sector público,
representado por los hospitales nacionales, provinciales y municipales y la red
de servicios financiados por el estado.
El sector de la
seguridad social, que corresponde a las obras sociales, sostenido con el aporte
solidario de los trabajadores registrados, en diferentes modalidades
institucionales.
Y el sector privado,
a través de seguros (medicina prepaga) y el pago directo al efector.
La reforma del sector
salud, la desregulación de las obras sociales y la mercantilización de la
medicina, han borrado los límites entre los sectores.
Los hospitales
públicos poseen contratos con sectores privados, tercerizando los servicios
internos como alimentación, lavandería, esterilización, seguridad, diagnóstico
por imágenes de alta complejidad, así como la apertura a ONG que han funcionado
en los mismos predios de los hospitales públicos.
En definitiva,
negocios privados en el hospital público.
Por otra parte, la
seguridad social derivó en el gerenciamiento de las obras sociales y la
creación de planes de cobertura diferenciales, similares a la medicina prepaga,
constituidos además en sus propios sistemas de seguro privado.
La desregulación de
las obras sociales y el Programa Médico Obligatorio integraron la reforma del
sector salud.
En el 2001 la crisis
social y económica profundizó el deterioro de la salud de la población.
La reducción del consumo
de medicamentos impactó en la industria farmacéutica.
El gobierno de
Duhalde ideó un plan de salvataje, consistente en la prescripción por nombre
genérico, que permitió a los laboratorios medicinales, vender las
especialidades farmacéuticas con diferentes marcas a menor precio, favoreciendo
la reconstrucción del mercado de medicamentos en los sectores más empobrecidos,
sin perder el segmento comercial de las primeras marcas de mayores precios,
dirigido al público de mejores recursos.
Una canasta de medicamentos
básicos (Plan Remediar), se sumó a la recomposición del negocio farmacéutico.
A pesar de la profunda
crisis económica el interés capitalista fue preservado, ya que los compromisos
sobre comercio internacional de medicamentos y la ley de propiedad de las
patentes medicinales, no fueron afectados.
En el 2002 la pobreza e
indigencia generadas por la devaluación monetaria del 300% y tasas de desempleo
del 50%, degradaron las condiciones de salud de la inmensa mayoría de los
trabajadores ocupados y desocupados, los jubilados y las clases sociales
pauperizadas asistieron al hospital público dominado por el desabastecimiento
de insumos y medicamentos.
A partir de 2003 Néstor
Kirchner y luego Cristina Fernández, impulsaron la reestructuración capitalista
de las relaciones sociales, alentando la recomposición de la burguesía
nacional.
La política sanitaria
del kirchnerismo demostró los límites insuperables del nacionalismo de
contenido burgués, en el escenario de la crisis económica mundial.
El trabajo informal, la
tercerización del empleo, la depreciación del salario, la crisis habitacional y
la falta de viviendas dan prueba de la situación de la salud colectiva.
Basta como ejemplo: la política sanitaria
del kirchnerismo benefició la recomposición de las empresas farmacéuticas.
Prueba de ello, la política de producción
pública de medicamentos no pudo superar los límites impuestos por su atraso
tecnológico y la propiedad privada de las patentes medicinales.
Desde el campo disciplinar
de la Salud Mental
y la Salud Pública,
la Lic. Stolkiner
señala que la mercantilización de la salud se relaciona con un proceso de
medicalización a través de la presencia hegemónica del discurso médico en la
vida colectiva y singular del sujeto, e impulsa la incorporación de la vida y
la salud al proceso mercantil. “Dos
grandes fuerzas corporativas globales son actores mundiales de este proceso:
las aseguradoras que forman parte de la acumulación financiera de capitales
sociales y las industrias de aparatología y farmacología médica”
(Stolkiner, 2013).
Stolkiner destaca que
los medicamentos se ofrecen a través de la propaganda, engrosando los “gastos
de bolsillo”, acompañando la elección de un estilo de vida.
“La ampliación de la industria farmacéutica y de
la tecnología de uso médico se acompaña de un discurso neo-biologicista que se
construye ideologizando los notables avances de la biología, la farmacología y
la genética y opera reduciendo la complejidad del proceso salud – enfermedad –
cuidado, a una sola de sus dimensiones (Stolkiner,
2013).
La “creación de
nuevas enfermedades” (particularmente en el ámbito de la salud mental) que
involucra a diversos actores, entre ellos los centros de investigación
dependientes de la financiación, determinan la elección de problemas y búsqueda
de productos.
La actividad
científica no es inmune a la mercantilización, influida por la transferencia de
tecnología, la propiedad intelectual y el otorgamiento de patentes, bajo el
arbitrio de la Organización
Mundial de Comercio.
El discurso medicalizante es un componente
habilitador del proceso por el cual todos los aspectos relevantes para la vida,
e incluso la vida misma adquieren condición mercantil, o sea condición de cosa (Stolkiner, 2013).
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Stolkiner A.
Medicalización de la
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Capítulo de libro.
Compilador: Hugo Lerner Editorial: Psicolibro. Colección
FUNDEP. (En prensa
marzo 2013).
Disponible en:
